미국 메디케어가 7월 5일부터 가동하는 ACCESS 프로그램은 표면적으로는 또 하나의 CMS 파일럿이지만, 실제로는 만성질환 케어에서 AI 에이전트가 합법적으로 청구될 수 있는 첫 번째 메커니즘이다. 10년짜리이고, 150개 기관이 1차 코호트로 들어갔으며, 당뇨·고혈압·만성신장병·비만·우울·불안이 대상이다. 청구의 기준선이 '임상의가 환자에게 쓴 시간'에서 '환자가 측정 가능한 건강 목표에 도달했는지'로 옮겨가는 게 핵심이다.
기존 메디케어 구조에서는, 방문과 방문 사이에 환자한테 전화 걸어 안부를 묻고, 약을 챙기고, 주거 referral을 잡아주고, 식사 픽업을 확인하는 AI 에이전트한테 돈을 흘릴 길이 없었다. ACCESS는 outcome-based PMPM 위에 그 길을 처음 만든다. 참가 기관은 매달 정해진 인당 금액을 받고, 환자의 혈압이 떨어지거나 통증이 줄어드는 등 측정 가능한 결과가 나와야 풀페이가 실현된다. AI 에이전트는 비용 항목이 아니라 결과를 향해 작동하는 노동력이 된다.
대표 사례로 거론되는 Pair Team은 2019년 창업해 캘리포니아에서 가장 큰 community health workforce를 운영하는 곳이다. 약 850명의 임상 인력 위에 9개월 전부터 Flora라는 voice AI를 환자 1차 접점으로 깔았다. 인테이크, referral, 체크인이 24시간 Flora를 거친다. CEO 사고를 돌린 결정적 순간은, 차에서 살며 PTSD와 심부전을 안고 있던 67세 여성이 Flora와 한 시간 넘게 통화한 케이스였다. 동료심사 저널 연구에 따르면 이 모델이 입원의 1/4, ER 방문의 1/2을 막는다.
그러나 손쉬운 성공 스토리는 아니다. CBO는 2023년 분석에서 CMS Innovation Center가 첫 10년 동안 예상한 절감 대신 약 54억 달러를 추가 지출했다고 정리했다. PMPM 단가도 참가자 예상보다 낮다. AI-first lean operation만 산수가 돈다는 의미이고, 결국 사람 기반 운영을 자동화로 얼마나 깊게 갈았는지가 누가 살아남는지를 가른다. 데이터 측면도 가볍지 않다 — 주거 불안정과 정신질환을 다루는 가장 민감한 환자 대화가, SSN 유출 이력이 있는 연방 인프라로 흘러들어간다. 테크 미디어가 거의 다루지 않은 사이, 만성질환 AI 케어 시장의 청구 구조가 여기서 결정되고 있다.